Beritalingga.com, Jakarta – Meski Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) telah berjalan lebih dari sepuluh tahun, masih banyak masyarakat yang belum sepenuhnya memahami bagaimana layanan kesehatan dibiayai melalui BPJS Kesehatan. Dua istilah yang sering muncul namun sering disalahartikan adalah kapitasi dan Indonesia Case-Based Groups (INA-CBGs).
Padahal, keduanya memiliki peran krusial dalam skema pembiayaan JKN dengan mekanisme dan tujuan yang berbeda.
Apa Itu Kapitasi?
Kepala Humas BPJS Kesehatan, Rizzky Anugerah, menjelaskan bahwa kapitasi adalah sistem pembayaran rutin yang dilakukan BPJS Kesehatan setiap bulan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), seperti Puskesmas, klinik, atau praktik dokter mandiri. Pembayaran ini didasarkan pada jumlah peserta JKN yang terdaftar, bukan jumlah kunjungan atau tindakan medis.
“Meski peserta tidak datang berobat, fasilitas kesehatan tetap menerima pembayaran. Namun, fasilitas tersebut tetap wajib memberikan layanan promotif, preventif, serta mengelola penyakit kronis seperti melalui Prolanis dan PRB,” jelas Rizzky, yang dikutip dari laman resmi BPJS Kesehatan, Senin (28/7/2025).
Rizzky juga meluruskan mitos yang beredar di masyarakat bahwa dokter hanya dibayar Rp2.000 per pasien. Faktanya, tarif kapitasi dibayarkan secara kolektif kepada FKTP sesuai dengan regulasi Permenkes Nomor 3 Tahun 2023. Pembagian jasa medis dilakukan oleh manajemen fasilitas kesehatan yang bersangkutan.
Kapitasi Berbasis Kinerja (KBK)
Saat ini, sistem kapitasi telah dikembangkan menjadi Kapitasi Berbasis Kinerja (KBK). Dalam sistem ini, FKTP dengan kinerja terbaik berpotensi mendapatkan insentif tambahan hingga 110% dari tarif standar.
Kriteria penilaian dalam KBK meliputi:
-
Tingkat keterlibatan FKTP dalam menjaga kesehatan peserta, baik yang sehat maupun yang sakit.
-
Kemampuan FKTP untuk mengendalikan rujukan yang sebenarnya bisa ditangani di tingkat pertama.
-
Keberhasilan dalam mengelola penyakit kronis seperti hipertensi dan diabetes melitus.
“FKTP yang aktif menjaga kesehatan masyarakat justru lebih diuntungkan. Ini adalah insentif berbasis kinerja yang mendorong pelayanan promotif dan preventif,” tambah Rizzky.
Mengenal INA-CBGs: Pembayaran Paket di Rumah Sakit
Berbeda dengan kapitasi, INA-CBGs adalah sistem yang digunakan untuk membayar layanan di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL), seperti rumah sakit. Pembayaran dilakukan setelah layanan diberikan, berdasarkan diagnosis dan tindakan medis yang dilakukan, dalam bentuk paket.
INA-CBGs cocok digunakan untuk layanan lanjutan atau spesialistik. Tarifnya ditetapkan di awal dan tidak tergantung pada jumlah tindakan medis. Misalnya, untuk pasien dengan usus buntu ringan, akan diberikan satu paket yang mencakup rawat inap, operasi, dan obat-obatan.
Sistem ini merupakan bentuk Prospective Payment System (PPS), mirip dengan sistem borongan dalam pembangunan rumah, yang memastikan biaya lebih terkendali dan transparan.
Efisiensi dan Kontrol Mutu
Sistem INA-CBGs tidak hanya berfungsi sebagai metode pembayaran, tetapi juga sebagai alat untuk kontrol mutu layanan dan efisiensi biaya kesehatan. Dalam sistem ini, BPJS Kesehatan membayar rumah sakit secara keseluruhan, bukan langsung ke individu dokter. Rumah sakit kemudian mengatur pembagian biaya untuk tenaga kesehatan yang terlibat.
Dengan sistem ini, peserta JKN tidak perlu khawatir akan adanya biaya tambahan yang tidak jelas. Semua biaya sudah tercakup dalam paket yang telah disepakati.
Ke depan, sistem INA-CBGs akan terus disempurnakan dengan pendekatan Indonesia Diagnosis Related Groups (IDDR), yang saat ini masih dalam tahap kajian dan uji coba.
Sistem Rujukan Berjenjang: Fokus pada FKTP
Dalam pelaksanaan sistem rujukan berjenjang, rumah sakit bukanlah tempat untuk semua keluhan medis. Berdasarkan Permenkes Nomor 16 Tahun 2024, pelayanan harus dimulai dari FKTP dan rujukan ke rumah sakit hanya dilakukan jika memang diperlukan secara medis.
Jika semua pasien dirujuk ke rumah sakit tanpa alasan yang tepat, biaya akan membengkak dan pelayanan akan terganggu karena overload. Oleh karena itu, memperkuat FKTP sebagai garda terdepan dalam pelayanan kesehatan sangat penting.
Menjamin Layanan Kesehatan yang Efisien dan Berkelanjutan
Dengan pemahaman yang lebih baik tentang sistem pembiayaan JKN, diharapkan masyarakat dapat memanfaatkan layanan kesehatan secara optimal. Sistem ini bertujuan untuk menciptakan pelayanan kesehatan nasional yang efisien, berkualitas, dan berkelanjutan.
Editor : Nur Anida
Sumber Berita: Infopublik.id
